Onödig förlust av liv, och hur man undviker det - Potentialen med lungcancerscreening

Onödiga förluster av liv – men inte från covid-19. I en tid när coronavirusinfektionen redan orsakar en skrämmande dödssiffra för världen från ett tidigare okänt hälsohot, har Europa inte råd att tolerera ytterligare en onödig och storskalig förlust av liv till följd av en sjukdom som länge varit välkänd: lungcancer . Men institutionell försummelse orsakar onödiga förluster av liv, enligt onkologer, lungläkare, radioterapeuter, teknikutvecklare och patientrepresentanter från hela Europa. I ett rundabordssamtal inom European Alliance for Personalized Medicine (EAPM) fokuserade de på ihållande förseningar i främjandet av lungcancerscreeningsprogram som kan rädda tusentals levnadsår, skriver EAPM: s verkställande direktör Dr. Denis Horgan.

I Europa orsakar lungcancer, den vanligaste orsaken till cancerrelaterad sjuklighet och dödlighet, mer än 266,000 21 dödsfall varje år - 2020 % av alla cancerrelaterade dödsfall. Det är inte riktigt lika högt som coronavirusets dödsfrekvens XNUMX, men dessa lungcancerdödsfall är inte en engångskris som har framkallat en aldrig tidigare skådad mobilisering för att få den under kontroll. Dödsfall i lungcancer inträffar obevekligt år efter år, och kommer sannolikt att fortsätta att göra det i decennier framöver - såvida inte skarpa beslut på hög nivå tas för att utmana trenden, sade Dr Horgan, som introducerade rundabordssamtalen. Och som Anne-Marie Baird, ordförande för cancerpatientgruppen LuCE, påpekade: "Detta är inte bara statistik. Varje förlorad patient är en förlust för familjer och vänner."

Hur screening kan förändra bilden

Screening är den mest uppenbara vägen för att arrestera denna förstörelse av liv. Screening möjliggör den tidiga diagnosen som är avgörande för en sjukdom som ofta upptäcks för sent för någon effektiv intervention. För närvarande identifieras många patienter endast när deras sjukdom är obotlig: färre än 15 % kommer att överleva i fem år. Screening kan vända den bilden. För varje 1,000 XNUMX personer som screenats kommer fem av dem som skulle ha dött i lungcancer att få sin överlevnad förlängd till mer än tio år.

En just publicerad IQWiG-studie drar slutsatsen att "antagandet att screening också har en positiv effekt på den totala dödligheten verkar motiverat." Att upptäcka sjukdom långt innan symtom gör det möjligt att ingripa med behandling som drastiskt förbättrar resultaten och leder till botningsfrekvenser över 80 %. "Många liv kan räddas", säger Giulia Veronesi från Ospedale San Raffaele i Milano. Och enligt Baird kan tidig diagnos rädda upp till 4 miljoner människor över hela världen.

Bevisen är överväldigande: randomiserade studier uppskattar en signifikant 20% minskning av lungcancerdödligheten när screening används för att identifiera personer med hög risk. Men potentialen för screening ignoreras till stor del av europeiska hälsomyndigheter, och möjligheterna att rädda liv försummas. Den irländska parlamentsledamoten Sean Kelly varnade vid rundabordskonferensen att "ytterligare försening av genomförandet av den bästa formen av lungcancerscreening kommer att innebära att fler onödiga liv går förlorade".

För Baird är rätt form av cancerscreening i en högriskpopulation det bästa sättet att arbeta mot förbättrade europeiska resultat. Jens Vogel-Claussen, vice ordförande för Institutet för diagnostisk och interventionell radiologi vid Hannover Medical School, insisterade på att det var mer än hög tid att vidta åtgärder: "Människor lider, och vi har förmågan att stoppa det."

Annons

Marie-Pierre Revel från University of Paris Descartes Service de Radiologie vid Hôpital Cochin beskrev paradoxen att det finns starka vetenskapliga bevis för fördelen med lungcancerscreening, och det finns nu optimerade screeningstrategier som erbjuder dosreduktion och ger få falska positiva resultat – men genomförandet väntas fortfarande på. Det finns bara ett fåtal europeiska länder som har nationella screeningprogram. Och Witold Rzyman, överläkare för thoraxkirurg vid Medical University of Gdansk, krävde: "Varför har screening ännu inte implementerats i EU? Dess fördelar har varit uppenbara i tio år och det finns ett stort intresse för det från hela det medicinska samfundet som är involverat i cancervård, inom biologi, utrustning, terapi och kirurgi."

Handlingshinder

Varför försummas lungcancerscreening? Det finns mer än en anledning. Men ingen av dem är bra.

Den enklaste men mest dystra anledningen verkar vara den negativa fördomen om lungcancer. Eftersom detta är en sjukdom som är vanligast bland rökare, kvarstår fortfarande en rudimental känsla av att "dessa människor har tagit sina olyckor över sig själva", ofta förvärrad av utmaningarna med att säkra engagemang från svåråtkomliga befolkningar där fatalism, om inte nihilism, kan hämma sökandet efter vård.

Men detta är en oacceptabel reflex i ett EU som förbundit sig till rättvisa hälso- och sjukvårdsmöjligheter och att övervinna de ojämnheter som tillåter ojämlikheter inte bara från land till land utan också från en del av befolkningen till en annan. För att vända denna tendens borde det räcka med att återspegla att missgynnade samhällen – för det är här rökning fortfarande är vanligast – förtjänar extra uppmärksamhet snarare än mindre uppmärksamhet, som en del av en politik för att komma till rätta med obalanser. Mekanismer och tillvägagångssätt är tillgängliga och förfinas ständigt i nationella pilotprojekt för att möjliggöra effektiva ingripanden med högriskpopulationer på marken. Men det krävs fortfarande en förändring av prioriteringarna på politisk nivå.

En annan faktor är den ihållande negativa uppfattningen om förhållandet mellan risk och nytta av lungcancerscreening. Tron kvarstår på många håll att dess fördelar är otillräckligt bevisade, dess processer för tunga eller för oprecisa, eller att det kan generera för många falska negativa resultat, föda upp vanföreställningar om självgodhet eller falska positiva som föranleder onödiga och potentiellt skadliga ingrepp. Uppfattningen förstärks av föråldrade syn på lungcancerscreening och behandling som lågteknologiska och ger lite hopp om förbättrade resultat.

Men det är uppenbart felaktigt. Sedan början av 21-talet har möjligheterna för behandling av lungcancer expanderat dramatiskt, där det tidigare beroendet av histologi och kemoterapi har ersatts av växande insikter kring tumörbiologi och diagnostiska teknologier som möjliggör riktade behandlingar. Riskbaserade lungcancerscreeningsstrategier fokuserar nu på riskpatienter stratifierade på vetenskapligt objektiva kriterier, med AI som i allt högre grad rekryteras för att stärka kvalitetssäkringen. Där screeningprogram för lungcancer har implementerats, diagnostiseras upp till 3 % av deltagarna årligen med lungcancer, 50–70 % av dem med sjukdom i stadium I, och dessa patienter genomgår vanligtvis operation med kurativ avsikt.

Det pågår ytterligare förbättringar av metodik och utrustning: den allt mer exakta identifieringen av den målpopulation som kommer att dra de största fördelarna, förbättrad rekrytering och efterlevnad av deltagare, den idealiska frekvensen av screening, integration av screening med andra folkhälsoinsatser – inklusive effektivt rökavvänjning och demonstrationer av kostnadseffektivitet.

Richard Booton, klinisk universitetslektor och hederskonsult andningsläkare vid University of Manchester och North West Lung Centre, förklarade hur stratifiering undviker behovet av att screena i onödan: de rätta kriterierna för faktorer som ålder, rökhistoria, kroppsmassa eller cancer historia kan ge nya grader av noggrannhet till screeningprogram. "Effektiviteten av diagnostik och behandling är hög när det finns en adekvat struktur", sa han till runda bordet. Luis Seijo Maceiras, meddirektör för avdelningen för lungvetenskap vid Clínica Universidad de Navarra, pekade på den förbättrade prediktiva identifieringen av riskfaktorer och den ytterligare precision som förbättringar av biomarkörer kommer att ge.

Yolande Lievens, ordförande för strålningsonkologi vid Gents fakultet för medicin och hälsovetenskap, redogjorde för de stora förbättringarna inom strålbehandling, med mindre toxiska behandlingar och kortare och mer patientvänliga regimer, vilket vidgade behandlingsalternativen tillgängliga för patienter som identifierats tidigt som ett resultat av screening . Och framstegen inom radiologi tillåter nu screening med lågdostekniker som ger oöverträffat höga nivåer av bilddetaljer, vilket eliminerar riskerna som uppfattades i bildtekniker för ett decennium och mer sedan.

Kostnader har också avancerats som en oöverkomlig aspekt av lungcancerscreening, men studier visar nu att i befolkningar med en historia av rökning uppväger fördelarna även i ekonomiska termer – för att inte säga något om det personliga värdet – investeringen. Och, som Francesco de Lorenzo, tidigare ordförande för European Cancer Patient Coalition, påpekade, är det nödvändigt att jämföra alla kostnader för screening med den enorma del av sjukvårdsbudgetar som tas upp av behandling av cancerpatienter i sent skede vars sjukdom inte identifierades tidigt. tillräckligt för att förhindra metastaser. Marko Jakopovic, chef för thoraxonkologiska enheten i Zagrebs universitetssjukhuscentrum, stödde denna punkt kraftfullt och pekade på kostnaden för att öka kostnaderna för nya immunterapibaserade behandlingar.

Den felaktiga uppfattningen av lungcancer och en stor brist på medvetenhet om utvecklingen av lungcancerscreening har konspirerat till att producera systematisk institutionell försummelse.

Även om EU i nästan tjugo år har haft rekommenderade screeningriktlinjer för bröst-, kolorektal- och livmoderhalscancer, finns det fortfarande inga EU-riktlinjer för screening av lungcancer. Ännu värre är att de nuvarande EU-planerna för att uppdatera sina befintliga screeningriktlinjer återigen utelämnar lungcancer. "Det är förvånande att den största cancermördaren inte har riktlinjer för screening", sa Cristian Busoi, den rumänske läkaren som är ordförande för Europaparlamentets utskott för inre marknad och konsumentfrågor, i sitt inledningsanförande till rundabordssamtalen.

Frånvaron är desto mer slående eftersom, som Horgan påpekade, de flesta EU-länder gjorde mycket lite med screening för kolorektal eller bröstcancer förrän efter att EU-rekommendationen kom 2002 – då de flesta av dem initierade planer. EU:s framväxande europeiska plan för att slå cancer är ett annat exempel: den lyfter fram screening som ett viktigt verktyg vid kolorektal, livmoderhalscancer och bröstcancer, men när det gäller screening för lungcancer – som ensam dödar fler än dessa tre cancerformer tillsammans – erbjuder den bara ett fåtal godkänner hänvisningar i utkastet till text, och inget godkännande står i proportion till effekten av dess genomförande i stor skala.

Denna semi-officiella försummelse av lungcancerscreening är på vissa sätt självförstärkande. Bristen på engagemang på europeisk nivå vidmakthåller nationella skillnader i tillvägagångssätt – allt från milt intresserade av vissa medlemsstater till uppriktigt likgiltiga eller till och med fientliga i andra. Mångfalden och utbudet av tillvägagångssätt illustrerades rikligt av presentationer från paneldeltagare efter paneldeltagare. Mångfalden leder i sin tur tillbaka till en frånvaro av press på enskilda länder eller myndigheter att ta initiativ – och, framför allt, att finansiera dem. Med medlemsländer som går sin egen väg finns det få möjligheter att skala upp användbara demonstrationer och att harmonisera bästa praxis.

"Varje land står inför utmaningar när det gäller att implementera lungcancerscreening, men dessa skulle lättare kunna övervinnas genom en samordnad EU-strategi", tror Luis Seijo Maceiras, meddirektör för lungkliniken vid Clínica Universidad de Navarra. "En EU-impuls skulle pressa Spanien och övervinna trögheten bland hälsomyndigheterna."

Revel noterade att European Society of Radiology och European Respiratory Society föredrar organiserade vägar för att anpassa Europas hälsosystem till tidigare diagnos av lungcancer och minskad dödlighet, snarare än att förlita sig på oövervakade initiativ. "Nu är det dags att sätta upp och genomföra demonstrationsprogram med fokus på metodik, standardisering, tobaksavvänjning, utbildning om hälsosam livsstil, kostnadseffektivitet och ett centralt register", sa hon. Tit Albreht, docent i folkhälsa vid Ljubljanas universitets medicinska fakultet och en nyckelperson i EU:s cancerpolitiska utveckling i mer än ett decennium, höll med: "Vi behöver erfarenhet av implementering", sa han i sitt avslutande tal vid rundabordssamtalen.

Lösningar

Handlingshindren kan lösas. Det finns tekniska svar för att tillfredsställa tidigare farhågor om metoder och tekniker, och det finns politiska initiativ som kan skapa en mer gynnsam hälsovårdsram för att integrera lungcancerscreening.

Möjligheterna till behandling, särskilt i populationer som uppenbarligen löper hög risk, kan förstärkas. De som löper högst risk kommer mest sannolikt att dra nytta av lungcancerscreening, mindre benägna att delta, mer benägna att ha lägre socioekonomisk bakgrund och mer sannolikt att vara rökare, säger Booton, som redogjorde för några av de tillvägagångssätt han har använt för att underlätta tillgång i geografier där svåråtkomliga ämnen lever.

Lokalt engagemang och lämplig hälsoutbildning, närhet till screeningtjänster och smart integration i en organiserad vårdstruktur för uppföljning kan förändra motvilja och öka rekryteringen, hävdade han. Till och med modifiering av terminologin – till den mer neutrala "lungkontrollen" – kan minska tveksamheten, föreslog han. Vägen skulle göras enklare, uppmanade han, med lämpliga riktlinjer på plats, att "tillhandahålla en ram för implementering, främja tidig upptäckt, minska dödligheten, hjälpa förebyggande och minska ojämlikhet och utnyttjande av sjukvårdsresurser".

Även Lievens såg fördelarna med riktlinjer som ett nödvändigt stöd för omfattande implementering. De kunde, enligt panelen, innebära att värdefulla lokala och nationella piloter skulle tas i beaktande på EU-nivå. De skulle också främja samarbete mellan specialiteter och primärvård, eller ersättning och finansiering, standardisera rapportering, säkerställa utbildning av sjukvårdspersonal och till och med utvidga till tillgång till och förstärkning av den nödvändiga infrastrukturen för testning och datautbyte. Albreht betonade behovet av integrering av screening, i systemisk hälsofrämjande, tidig upptäckt, diagnos och behandling.

Det finns potentiella möjligheter inom en snar framtid att åtgärda några av de nuvarande bristerna och att dra nytta av vad lungcancerscreening kan göra.

Jan-Willem van de Loo från Europeiska kommissionens hälsoforskningsavdelning redogjorde för de alternativ som dyker upp från Cancermissionen som nu håller på att förberedas, med målet att optimera befintliga screeningprogram och utveckla nya metoder för screening och tidig upptäckt. Den har satt upp ett mål att öka andelen cancer som diagnostiseras i ett tidigt skede med 20 % till 2030 – och lungcancerscreening kan spela en central roll i det arbetet.

Cancermissionen – tillsammans med EBCP och andra EU-initiativ, såsom EU4Health-programmet med en budget på 5.1 miljarder euro – skulle kunna ge finansiering för ytterligare studier som skulle vinna större acceptans och leda till att det antas i stor skala. Busoi uttryckte sitt engagemang för fullt politiskt stöd för EU:s officiella engagemang i lungcancerscreening, från honom själv och från sin grupp i parlamentet. Och Kelly stödde till fullo alla åtgärder som kan leda till att uppnå Cancer Mission-målet.

Ett okomplicerat förslag

Under de senaste två decennierna har bevisen blivit överväldigande att screening kan förändra ödet för lungcanceroffer. Det är dock oroande att EU:s medlemsländer fortfarande tvekar inför antagandet, och det ligger fortfarande lågt på politiska prioriteringar nationellt och på EU-nivå. Följaktligen förblir finansieringen för det, och ersättningen för screeningtjänster, ojämn och otillräcklig, och den är ännu inte integrerad på ett tillfredsställande sätt i hälso- och sjukvårdssystemen.

Förslaget är okomplicerat. Lungcancer är för närvarande både den vanligast diagnostiserade cancern (som står för 11.6 % av alla cancerdiagnoser) och den vanligaste orsaken till cancerrelaterad dödlighet (18.4 % av den totala cancerdödligheten) hos både män och kvinnor världen över. Varje år dör minst dubbelt så många i lungcancer som av andra vanliga maligniteter, inklusive kolorektal-, mag-, lever- och bröstcancer. Majoriteten av patienter med avancerad lungcancer dör inom 5 år efter diagnos. Men patienter som identifierats med tidig sjukdom har minst 75 % chans att överleva under 5 år.

Screening är särskilt viktig för lungcancer eftersom de flesta fall upptäcks för sent för någon effektiv intervention: 70 % diagnostiseras i ett långt framskridet obotligt stadium, vilket resulterar i att en tredjedel av patienterna dör inom tre månader.

I England diagnostiseras 35 % av lungcancerfallen efter akut presentation, och 90 % av dessa 90 % är stadium III eller IV. För att avsevärt minska dödligheten i lungcancer under en längre period, kan tidig upptäckt med lågdosscreening hos asymtomatiska individer erbjuda liv och livskvalitet till individer som för närvarande är dömda till oidentifierad sjukdomsprogression till ett obotligt stadium.

Verktygen finns för att förbättra situationen. De används bara inte. Som Sebastian Schmidt från Siemens sa: "Effektiviteten är bevisad. Slösa inte mer tid!" Eller, som Revel reflekterade: "Nu har vi alla bevis som vi skulle kunna skyllas för att vi inte gjorde något."

Dela den här artikeln: